Contoh format DP3

 

 

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA                                             BULAN 1 Januari 2010 s/d 31 Desember 2010

1 YANG DINILAI
a.       Nama  
b.      NIP  
c.       Pangkat, Golongan ruang  
d.      Jabatan / Pekerjaan  
e.       Unit Organisasi Kopertis Wilayah III Kemdiknas
2 PEJABAT PENILAI
a.       Nama Dra. Hj. Netty Herawaty, MM.
b.      NIP 19530505 197603 2 001
c.       Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c
d.      Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Pelaksana
e.       Unit Organisasi Kopertis Wilayah III Kemdiknas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a.       Nama Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA.
b.      NIP 19590622 198602 2 001
c.       Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Madya, IV/d
d.      Jabatan / Pekerjaan Koordinator
e.       Unit Organisasi Kopertis Wilayah III Kemdiknas

 

 

4 PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a.       Kesetiaan    
b.      Prestasi Kerja    
c.       Tanggung Jawab    
d.      Ketaatan    
e.       Kejujuran    
f.       Kerjasama    
g.      Prakarsa    
h.      Kepemimpinan    
i.        JUMLAH    
j.        NILAI RATA – RATA    

R  A   H   A   S   I   A

R   A   H   A   S   I   A

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

 

 

 

Tanggal, ………………………….….

 

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

 

 

 

 

Tanggal, ……………………………..

 

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

 

 

 

 

Tanggal, ……………………………..

 

8. LAIN – LAIN

 

 

 

 

 

Tanggal, ………………………………

 

9. DIBUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI

Dra. Hj. Netty Herawaty, MM

NIP. 19530505 197603 2 001

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

 

 

 

 

 

11. DITERIMA TANGGAL

ATASAN PEJABAT PENILAI

 

 

 

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA

NIP.  19590622 198602 2 001

 

R A H A S I A

Trackbacks are closed, but you can post a comment.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: